Vragenlijst

Wie bent u? De patiënt Een naaste van de patiënt

Wanneer hebben de tekenen van geheugenstoornissen zich voor het eerste voorgedaan? Minder dan 1 jaar geleden Tussen 1 en 5 jaar Meer dan 5 jaar geleden

Heeft de patiënt in het verleden een hoofdletsel opgelopen? Ja Neen

Was de patiënt zwaarlijvig op middelbare leeftijd? Ja Neen

Had de patiënt een hoge bloeddruk op middelbare leeftijd? Ja Neen

Rookt of heeft de patiënt regelmatig gerookt? Ja Neen

Zo ja, hoeveel sigaretten per dag? Minder dan 5 sigaretten per dag Tussen de 5 en de 10 sigaretten per dag Meer dan 10 sigaretten per dag

Lijdt de patiënt aan één (of meerdere) van onderstaande ziekten? Diabetes
Depressie
Slaapstoornissen

Welke van onderstaande activiteiten voert de patiënt regelmatig uit? Fysieke inspanningen
Cognitieve training (kruiswoordraadsels, sudoku, …)
Een Mediterraan dieet volgen<

Wat is het hoogst behaalde studieniveau van de patiënt? Middelbaar onderwijs Hoger onderwijs korte type Hoger onderwijs lange type